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為進一步貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，扎實推進醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，近日，自治區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合自治區(qū)人民檢察院、發(fā)展和改革委員會、公安廳、財政廳、衛(wèi)生健康委員會、審計廳、市場監(jiān)督管理局、藥品監(jiān)督管理局、政務(wù)服務(wù)和公共資源交易中心印發(fā)了《新疆維吾爾自治區(qū)關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、《實施方案》的起草背景及依據(jù)
開展醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，是有效維護基金安全的重要舉措，對于保障醫(yī)?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)具有重要意義。為加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，著力解決工作實踐中突出難點問題，著眼構(gòu)建長效機制，2023年5月27日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》(以下簡稱《實施意見》)，對加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管做出全面部署。2023年12月29日，結(jié)合自治區(qū)實際，自治區(qū)醫(yī)保局、檢察院、發(fā)改委等10部門聯(lián)合印發(fā)《實施方案》，明確自治區(qū)實施醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作的路徑和方法。
二、《實施方案》的主要內(nèi)容
《實施方案》包括指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)、主要任務(wù)、實施時間、保障措施四部分。
第一部分：指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系和保障體系，形成權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。
第二部分：主要任務(wù)。做實基金監(jiān)管，推進飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和社會監(jiān)督“五個常態(tài)化”;健全基金監(jiān)管制度機制，完善監(jiān)管制度機制、部門間協(xié)同監(jiān)管機制、信用管理制度、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機制和重大事項處置機制“五項制度機制”;明確各方職責(zé)，強化醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、行業(yè)部門和地方政府“五方責(zé)任”。
第三部分：實施時間。明確補齊短板階段為2024年1月至2024年12月，常態(tài)監(jiān)管階段為2025年1月及以后。
第四部分：保障措施。以加強組織實施、提升監(jiān)管能力、定期組織評估、強化責(zé)任追究和做好宣傳教育等五方面措施，保障醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管高效實施。
三、《實施方案》政策特點
《實施方案》在全面貫徹國家《實施意見》的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合自治區(qū)實際，對開展常態(tài)化監(jiān)管、健全制度機制、壓實工作責(zé)任、強化組織保障等措施進行細化，增強了政策的可操作性，為提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提供有力支撐。主要有以下特點：
一是堅持以人民為中心。文件深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署和自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府工作要求，聚焦維護醫(yī)?；鸢踩_保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，堅持政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，落實舉報獎勵制度，暢通舉報投訴渠道，規(guī)范舉報線索處置流程，嚴(yán)格線索核查處理，廣泛開展典型案例曝光，強化警示震懾，始終致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍。
二是堅持以問題為導(dǎo)向。針對醫(yī)保使用、管理、監(jiān)督過程中的審核、結(jié)算、監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用;根據(jù)跨部門綜合監(jiān)管要求，提出推進醫(yī)保基金監(jiān)管部門間信息共享、線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通的協(xié)同監(jiān)管機制，厘清醫(yī)保基金使用和監(jiān)管各方的職責(zé)邊界，確保相關(guān)部門各司其職，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。
三是堅持以評價為標(biāo)尺。用好醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評價制度，有效發(fā)揮綜合評價的“指揮棒”作用。組織開展醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管評估工作，補齊短板階段，及時發(fā)現(xiàn)常態(tài)化監(jiān)管實施存在的問題和短板，督促整改;常態(tài)化監(jiān)管階段，督促形成權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，助推各部門同向發(fā)力、同頻共振，共同維護醫(yī)保基金安全。
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