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滬衛(wèi)老齡〔2025〕9號

各區(qū)衛(wèi)生健康委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關(guān)大學(xué)，市疾病預(yù)防控制中心、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、市第六人民醫(yī)院，有關(guān)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu):

  為貫徹落實健康中國、健康上海建設(shè)要求，進(jìn)一步提升本市社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)水平，我委在總結(jié)《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范—慢性病綜合防治(2017年版)》實施以來本市慢性病綜合防治工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家和本市心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等四大類慢性病防治和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)新要求，組織制定了《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范—慢性病綜合防治(2025年版)》(以下簡稱《規(guī)范》，見附件)?，F(xiàn)將《規(guī)范》印發(fā)給你們，并提出如下工作要求，請遵照執(zhí)行。

  一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

  各區(qū)衛(wèi)生健康委應(yīng)充分認(rèn)識全面組織實施《規(guī)范》的重要性，進(jìn)一步強(qiáng)化對轄區(qū)慢性病健康管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將《規(guī)范》實施作為轄區(qū)慢性病綜合防治的重要工作內(nèi)容予以推進(jìn)，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高質(zhì)量發(fā)展、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等工作有機(jī)結(jié)合。要強(qiáng)化轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病綜合防治服務(wù)與管理工作中的職責(zé)和功能定位，完善全程協(xié)同合作的工作機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和公眾“四位一體”的服務(wù)與管理模式。

  二、做好組織實施

  各區(qū)衛(wèi)生健康委應(yīng)對照《規(guī)范》要求，調(diào)整細(xì)化慢性病健康管理工作目標(biāo)與責(zé)任，優(yōu)化工作流程，并加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，落實政策和資金保障。市和區(qū)疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)支持、質(zhì)量控制和評估等工作。市腦卒中預(yù)防與救治中心、市糖尿病預(yù)防與診治指導(dǎo)中心、市心/腦血管疾病防治技術(shù)支持牽頭單位、市慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治技術(shù)支持牽頭單位等相關(guān)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好重點慢性病診治、臨床篩查和雙向轉(zhuǎn)診等技術(shù)規(guī)范和方案的制定。相關(guān)二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好慢性病患者的診斷和治療、雙向轉(zhuǎn)診、信息管理和質(zhì)量控制以及健康教育等工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按照《規(guī)范》要求，落實社區(qū)健康管理的各項具體工作任務(wù)與要求。各區(qū)衛(wèi)生健康委、市疾病預(yù)防控制中心要落實《規(guī)范》實施的信息化支撐。

  三、強(qiáng)化培訓(xùn)指導(dǎo)

  市疾病預(yù)防控制中心應(yīng)會同有關(guān)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《規(guī)范》要求，落實《規(guī)范》實施的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作，組織開展市級培訓(xùn)。各區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作。市腦卒中預(yù)防與救治中心、市糖尿病預(yù)防與診治指導(dǎo)中心、市心/腦血管疾病防治技術(shù)支持牽頭單位、市慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治技術(shù)支持牽頭單位應(yīng)全面組織開展對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)慢性病診治的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)按照《規(guī)范》要求，組織社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展《規(guī)范》培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，主動接受疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)。

  市衛(wèi)生健康委將定期組織對《規(guī)范》實施情況的督導(dǎo)評價，督促各有關(guān)單位切實落實《規(guī)范》要求。各區(qū)衛(wèi)生健康委、各有關(guān)單位在《規(guī)范》執(zhí)行過程中遇有管理和技術(shù)問題，應(yīng)及時向市衛(wèi)生健康委和市疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)機(jī)構(gòu)反饋。

  本《規(guī)范》自2026年1月1日起實施。

  特此通知。

  上海市衛(wèi)生健康委員會

  2025年10月21日

  相關(guān)附件

  上海市社區(qū)慢性病健康管理工作規(guī)范-慢性病綜合防治(2025年版)發(fā)文

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