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醫(yī)保支付是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。2020年2月，中共中央國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”，對醫(yī)療資源配置總量及結構發(fā)揮杠桿作用，在促進醫(yī)院主動控本降費中發(fā)揮“引擎”作用，為參保人購買有價值的醫(yī)療服務，提高醫(yī)療資源績效及醫(yī)?；鹗褂眯?。
支付方式改革是醫(yī)保改革中的“牛鼻子”，是撬動醫(yī)療保障和醫(yī)療服務高質量發(fā)展的重要支點，國家醫(yī)保局成立后，支付方式改革全面提速，取得了積極進展。
01、DRG、DIP付費改革進展
2021年，30個DRG國家試點城市和71個DIP國家試點城市全部進入實際付費階段，初步顯示出有效引導醫(yī)療服務優(yōu)化、提高醫(yī)療質量和效率、降低群眾看病負擔、提高醫(yī)?；鹗褂眯实确e極效果。醫(yī)療機構從中受益，2021年，杭州市的DRG試點醫(yī)療機構結余留用金額達3.54億元;武漢市有619個DRG病組產生節(jié)余，涉及155家醫(yī)療機構，最多的醫(yī)療機構結余留用855萬元;無錫市職工醫(yī)保有17家醫(yī)療機構、居民醫(yī)保有14家醫(yī)療機構有結余，合計金額2.24億元氣國家醫(yī)保局印發(fā)的(DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號)要求到2025年底，DRG、DIP支付方式覆蓋所有開展住院服務的醫(yī)療機構，實現病種、基金全覆蓋，改革全面提速。
02、何謂“結余留用”政策
1、政策梳理
實行“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制是發(fā)揮DRG、DIP支付方式經濟杠桿的關鍵政策。國務院辦公廳在《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)等一系列政策文件中多次強調支付方式改革中要落實“結余留用"這一關鍵政策。
若把支付方式比作調節(jié)醫(yī)療服務行為和引導醫(yī)療資源配置的杠桿，那么“結余留用”政策就是這個杠桿的支點，是支付方式改革的核心邏輯，是撬動醫(yī)療機構主動管控資源消耗的核心。
2、“結余”如何確定
目前，結余主要來源于醫(yī)共體醫(yī)保總額包干結余，DRG、DIP付費結余，藥品集采結余。藥品集采的“結余留用“政策可以認為是醫(yī)保支付方式改革的邏輯延伸叫而DRG、DIP付費結余是當前醫(yī)療機構，特別是非醫(yī)共體醫(yī)院的形成結余的最主要來源，詳見圖1。
(1)醫(yī)共體醫(yī)?？傤~包干結余。
在醫(yī)共體背景下，醫(yī)保對醫(yī)共體確定按人頭包干額度為前提，再與各成員單位按DRG、DIP、按項目、按床日、按人頭等付費標準結算，所出現的包干總額與各成員單位結算后的差額，則為醫(yī)共體包干結余或超支。
(2)DRG、DIP付費結余。
在DRG、DIP支付方式下，醫(yī)療機構與患者按照項目付費事先實際墊付金額(與醫(yī)保待結算款項)低于醫(yī)?；鸢碊RG、DIP付費標準與醫(yī)療機構結算金額的，該差額即為“結余”，超出時則屬“超支”。在DRG付費模式下，醫(yī)保基金不再按照患者實際住院費用支付給醫(yī)療機構，而是按照病例所進入的DRG組的付費標準進行支付。
(3)藥品集采中的結余。
集采同通用名藥品醫(yī)保支出金額低于集采藥品醫(yī)保資金預算的部分，稱為結余測算基數。鼓勵醫(yī)療機構在相同條件下更多使用集采藥品，在預算資金給定的條件下，越多使用集采藥品則結余越多，可以留用的資金也越多。
3、結余如何留、如何用
“結余”緊跟著是“留用”，“留”即“留下”、“用”即“使用”，資金得“留”得住，才談得上“使用”。2021年6月，國務院辦公廳《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)提出：落實“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，即“兩個允許”。2021年7月，人力資源社會保障部等五部門聯合印發(fā)《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》(人社部發(fā)〔2021〕52號)提出“公立醫(yī)院應完善內部考核辦法，根據考核結果分配醫(yī)保結余留用資金，主要用于相關人員績效”。通過降本減耗實現的醫(yī)保結余將成為醫(yī)療機構的可分配收入，將主要用于促進醫(yī)院發(fā)展和提高醫(yī)務人員績效待遇水平，尤其要注重對醫(yī)務人員的激勵。這些文件為結余留用資金用途提供了相對明確的方向。
03、“結余留用”如何發(fā)揮作用
1、涉及主體及其影響
醫(yī)保支付方式改革的核心問題就是建立起一種有效的激勵約束機制，薪酬制度需隨支付方式改革一同變化，形成鼓勵成本結余和服務結果優(yōu)化的目標導向。醫(yī)院管理者是醫(yī)院的代理人，面臨醫(yī)院經營管理任務和公益性的任務，其決策行為是對醫(yī)院收益和患者受益目標的權衡，支付方式對醫(yī)院管理者行為的影響決定了醫(yī)院管理者對醫(yī)生激勵模式的選擇。醫(yī)生作為患者代理人，同時也要考慮個人收益，其決策是個人收入和患者受益之間的權衡，支付方式對薪酬制度影響程度決定了其對醫(yī)生行為影響的程度。
“結余留用”政策將有效激發(fā)醫(yī)療機構“控成本、提質量”的內生動力，主動提供“優(yōu)質低耗高效”醫(yī)療服務，形成反饋回路，實現螺旋式的自我改進和提升。
2、“約束-引導-激勵”機制作用機理
(1)約束機制。
促進以收入為中心向以成本為中心轉變，回歸價值醫(yī)療本質。DRG、DIP是區(qū)域總額預算下的支付方式改革，事先確定病種(組)及對應支付標準，區(qū)域內實現“同病同治同價”，同時輔以監(jiān)管考核評價、公立醫(yī)院績效評價等。
(2)引導機制。
促進服務趨于同質、更加透明，推進管理競爭、成本競爭。規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高病案管理、臨床路徑管理水平。促進醫(yī)療水平提升，提高CMI值、注重重點學科發(fā)展、調整收治病種結構。改革內部運行機制，基于病種數據開展精細化管理，主動控制成本和提高服務效率。引導資源合理配置,總量和結構趨于合理，設置基層病種、傾斜政策等。
(3)激勵機制。
改變以往醫(yī)生收入與項目掛鉤、由科室單獨核算的薪酬分配方式。優(yōu)化績效薪酬分配制度，將績效分配與CMI值、成本控制等關鍵指標掛鉤，向臨床一線及風險高、技術難度大的科室和崗位傾斜，優(yōu)勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
04、醫(yī)療機構需積極應對并實現雙向變革
如圖2所示，在總額預算的框架下，醫(yī)共體為爭取醫(yī)保結余，應著力加強健康管理、分級診療、規(guī)范診療等方面的工作。醫(yī)共體尤其是醫(yī)共體內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，要不斷規(guī)范基本公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務，提升服務水平，形成防治結合的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展機制，發(fā)揮基層健康管理的重要作用。醫(yī)共體內各級醫(yī)療機構需回歸各自功能定位，讓重癥患者上轉至牽頭醫(yī)院，輕癥患者向基層分流，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率，節(jié)約醫(yī)療成本，從而實現結余。
在DRG、DIP付費改革下，醫(yī)療機構要將醫(yī)保改革的目標內化為醫(yī)務人員的動力，雙向變革、同向變革，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，深刻理解“結余留用”政策邏輯，處理好3個問題：首先，要合理合規(guī)獲取“結余”，引導醫(yī)務人員主動優(yōu)化臨床路徑，在看好病的同時合理地獲得結余。其次，結余留用必須與績效考核相掛鉤。最后，要分配好結余基金，激勵改革，尤其是醫(yī)務人員激勵。具體來講，可以從以下幾個方面著手：
1、分析全病種CMI值及盈余情況
如圖3所示，根據病種(組)盈余情況及CMI值對醫(yī)療機構學科進行分類分析并采取不同的發(fā)展策略。以CMI值為橫坐標(原點為CMI均值)、例均超支及結余為縱坐標，將學科分為4個象限，醫(yī)院可以據此優(yōu)化調整醫(yī)療資源配置。
第I象限是優(yōu)勢學科，這類病種所屬學科CMI值高、且有結余;第II象限是一般學科，這類病種所屬學科CMI值低，但有結余;第III象限是劣勢學科，這類病種所屬學科CMI值低，且出現超支;第IV象限是CMI值高，但超支的學科，可分兩種情況。
一般來講，優(yōu)勢學科、優(yōu)勢病種要大力發(fā)展，一般病種要穩(wěn)定發(fā)展，劣勢病種則要優(yōu)化結構，控制其發(fā)展。針對處在第IV象限的學科，需區(qū)別對待：對于經過科學、合理的費用管控，規(guī)范臨床路徑等，可能會上升到第I象限，成為優(yōu)勢學科;若在控費比較合理情況下仍然超支，則有可能是潛力“學科”，應通過引進技術、人才等方式扶持其發(fā)展。
在分析全院主要病種、優(yōu)勢病種、基礎病種、劣勢病種、權衡發(fā)展病種的同時，還應進行橫向對比分析，通過差異尋找差距和不足，挖掘病種數據臨床及管理價值。
2、提升內部運營管理水平和效率
打破部門建制，將運營管理嵌入管理環(huán)節(jié)，加強跨部門協(xié)同合作，統(tǒng)籌各部門融入DRG、DIP付費工作，完善運營管理機制，追求醫(yī)療服務單位成本效用最大化，用最優(yōu)成本提供合理的醫(yī)療服務。協(xié)同預算、成本、資產等相關管理崗位，將預算規(guī)劃、成本管理、資源配置融為一體，提升內部運營效率和降低運營成本。建立從科室成本、項目成本到病種成本的成本核算工作路徑，實現業(yè)財融合，為決策提供真實、可靠、全量的成本、運行大數據口。
3、規(guī)范診療行為和優(yōu)化臨床路徑
實施DRG、DIP促進醫(yī)療機構不斷優(yōu)化臨床路徑，嚴格因病施治，在保障質量安全前提下，提供臨床治療必需、診療更規(guī)范、費用更合理的服務，以獲得更多的成本控制收益。對收治病種進行臨床路徑分析論證，分析醫(yī)護人員臨床習慣、工作流程、作業(yè)數量及相應成本，通過流程改善、原因分析、追蹤作業(yè)等方法進行持續(xù)改善，制定病種最優(yōu)診療臨床路徑，推進病種診療規(guī)范化、標準化、同質化，減少不必要的資源消耗，提高醫(yī)療服務質效。
4、推動臨床學科發(fā)展與多學科協(xié)作
對于給定疾病都有明確的付費標準，醫(yī)院需研究更優(yōu)的治療方案，并提高醫(yī)療技術水平，以保證看好病的同時還能有較好的財務盈余。用更加重視優(yōu)勢學科發(fā)展，推動以病種診療為中心，推動多學科診療(MDT)模式發(fā)展，針對某一疾病，進行多學科協(xié)作，探索由相關學科或多學科聯合執(zhí)行最優(yōu)診治方案的診療模式，提升診療效率、節(jié)約時間成本和提高治療效果。
5、建立“優(yōu)績優(yōu)酬”績效分配機制
DRG、DIP直接影響醫(yī)院收入進而與績效考核及收入分配直接相關。DRG、DIP除了用于付費，還可用于以病種、質量、疑難度、數量等進行臨床績效評估，進而進行績效分配?；贒RG、DIP的建立多維度績效分配評價指標體系，綜合考量醫(yī)療質量、醫(yī)療技術難度、病種風險程度、成本控制、患者滿意度等方面，降低影響診療服務行為的外部因素，建立醫(yī)保支付與醫(yī)生薪酬的正向激勵，更加體現技術勞務價值、實現“優(yōu)績優(yōu)酬”。
6、促進醫(yī)藥新技術合理使用
DRG、DIP實施后，醫(yī)院在引入新藥新技術時需納入科學的決策理念，引入科學的評價工具，綜合考量能否降低住院床日、提高病床使用率、降低診療成本、體現醫(yī)療服務技術含量等因素，決策醫(yī)藥新技術能否在臨床得以應用。診療過程中對醫(yī)藥新技術的使用要重視必要性、考慮成本效益。篩選切實是臨床亟需、能有效減輕診療成本、更加適宜、更加經濟，具有更高“性價比”的新藥新技術。
05、討論與思考
1、醫(yī)保結余、醫(yī)院結余在實施中面臨的復雜性
因地方財政補償力度不足，醫(yī)療服務價格偏低，通過提高運營效率帶來的成本節(jié)約可能并不足以為醫(yī)院帶來結余?，F實中，醫(yī)保結余是構成醫(yī)院結余的主要來源之一，但此部分結余并不能簡單等同于醫(yī)院結余，醫(yī)院結余是醫(yī)院年度收入與支出相抵后的余額。因此，若醫(yī)院通過成本控制產生的結余僅部分、或甚至無法用于增加醫(yī)務人員績效待遇水平，由此可能會影響醫(yī)院節(jié)約非人力成本的積極性。DRG、DIP付費改革需要醫(yī)院創(chuàng)新管理體制并實現精細化管理，因而需進一步加大基礎設施和信息化建設投入，短期內管理成本的增加可能會消蝕這部分結余。
2、支付方式改革與醫(yī)療服務價格改革需有機協(xié)同
支付方式改革的核心在于合理分組和確定支付標準。按常規(guī)，醫(yī)療服務價格改革應先于支付方式改革，為支付方式改革提供基本依據，但現實中二者并沒有明顯的先后次序，需做好兩項改革的協(xié)同。辯證看待兩項改革相互影響關系，將價格宏觀管理下的總量調控和醫(yī)保支付總額預算、區(qū)域總額預算點數法協(xié)同起來，從關注單個醫(yī)療機構效益轉變到關注區(qū)域整體效益。醫(yī)療服務項目及價格水平變化會影響DRG、DIP的權重或點數，DRG、DIP病種(組)支付標準是否合理也會傳導至項目動態(tài)調價。
“結余留用”是支付方式改革的核心要素，旨在建立預付制下的正向激勵，去治該治的病、去治難治的病，讓醫(yī)療機構產生控制成本、優(yōu)化醫(yī)療質量的內在動力，通過精細化管理和高質量發(fā)展獲取適當結余，為優(yōu)化服務環(huán)境、促進人才培養(yǎng)、提升技術水平提供必要保障，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。
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