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當(dāng)前，中醫(yī)臨證針對(duì)的目標(biāo)在絕大多數(shù)情況下已經(jīng)由單純的中醫(yī)病證全面轉(zhuǎn)換到西醫(yī)疾病，療效目標(biāo)也由單純中醫(yī)“證”的好轉(zhuǎn)和康復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)樵诖嘶A(chǔ)上的西醫(yī)“病”的改善和向愈，即實(shí)現(xiàn)中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”的雙重改善。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，2010~2012年《中醫(yī)雜志》刊載的351篇臨床研究論文，用西醫(yī)病名者326篇(94.77%)，充分印證了這一現(xiàn)象。由于傳統(tǒng)中醫(yī)臨證理論和技術(shù)體系是為中醫(yī)病證而設(shè)立的，所以這一現(xiàn)狀就為中醫(yī)現(xiàn)代臨證帶來(lái)了理論與實(shí)踐兩個(gè)層面的雙重困惑，成為中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新發(fā)展的巨大障礙。筆者認(rèn)為，應(yīng)對(duì)這一困境和挑戰(zhàn)，首先應(yīng)該在傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代臨床之間搭建起對(duì)接互融與合理滲透的學(xué)術(shù)橋梁，突破現(xiàn)有的辨證論治的單一臨證模式，建構(gòu)起以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系，方能適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)臨床的實(shí)際需求，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)主要應(yīng)從以下三個(gè)方面展開。
厘清中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的四層關(guān)系
厘清中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的關(guān)系是建構(gòu)以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)。一般而言，二者存在以下四種關(guān)系。
真切對(duì)應(yīng)
真切對(duì)應(yīng)是指許多中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病在病因歸屬、病程規(guī)律、臨床表現(xiàn)(證候)、診療理念、預(yù)后判定及生活調(diào)養(yǎng)等方面的認(rèn)識(shí)與論述都具有高度的契合性。如中醫(yī)鼓脹與西醫(yī)肝硬化腹水、哮喘與喘息性支氣管炎、肝癰與肝膿瘍、痢疾與菌痢、狐惑與貝赫切特綜合征等，在以上述及的多個(gè)方面都是一致或趨同的，也都是真切對(duì)應(yīng)的。
以鼓脹與肝硬化腹水為例，中醫(yī)病因?yàn)辄S疸未愈(雜氣或疫毒所致)、酗酒無(wú)度、蟲毒、癥積，西醫(yī)病因?yàn)椴《拘愿窝?、酒精性肝硬化、血吸蟲、特發(fā)性門脈高壓(主要癥狀為脾大)，兩者幾乎完全一致;其臨床表現(xiàn)的中醫(yī)表述為“腹脹大、腹筋起、色蒼黃”，西醫(yī)表述為“腹水征、胸腹壁靜脈曲張、黃疸”，二者十分趨同;其治療方案上，中西醫(yī)都以利水為主或兼以利膽退黃、止血，兩者亦頗相近;其預(yù)后判定方面，中醫(yī)認(rèn)為出現(xiàn)“連忘驚狂、吐衄并作、發(fā)熱、臍心突出、利后腹脹急”等證候則絕難治，西醫(yī)認(rèn)為發(fā)生“肝性腦病、出血、臍疝、感染和頑固性腹水”則預(yù)后不佳，二者幾乎完全相同;對(duì)于生活調(diào)養(yǎng)，中西醫(yī)都主張少鹽、戒酒、靜臥休息等，更是毫無(wú)二致，都表現(xiàn)出真切的對(duì)應(yīng)性。
密切相關(guān)
某些中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病存在密切的相關(guān)性，即某一病證常發(fā)生于某一疾病又不僅僅發(fā)生于此病。如黃疸與肝炎、胃痛與胃炎、咳嗽與支氣管炎等均是密切相關(guān)的，但又不是單獨(dú)對(duì)應(yīng)的。黃疸不僅可以見于肝炎，還可發(fā)生于膽石癥、肝癌、胰腺癌等;胃痛不僅發(fā)生于胃炎，還可見于潰瘍病、胃癌等;咳嗽不僅見于支氣管炎，還可發(fā)生于感冒、肺癌及支氣管擴(kuò)張等。這些中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病之間所呈現(xiàn)出來(lái)的就是一種密切相關(guān)的關(guān)系。
重疊交叉
重疊交叉是指臨床上常會(huì)出現(xiàn)“一證”與“多病”重疊，或“一病”與“多證”交叉的現(xiàn)象。如脅痛一證可與肝炎、膽石癥、膽囊炎等病重疊發(fā)生，而肝硬化又可同時(shí)表現(xiàn)為黃疸、鼓脹、水腫等多種中醫(yī)病證。這種重疊交叉現(xiàn)象，反映了中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”之間復(fù)雜密切的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。
某些背離
所謂某些背離是指臨床上有時(shí)出現(xiàn)的中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的背離現(xiàn)象，即某些已經(jīng)明確診斷的西醫(yī)疾病，臨床上卻無(wú)任何中醫(yī)證候。如部分高血壓和脂肪肝患者常常并無(wú)任何癥狀與證候可見，部分早期肝硬化患者發(fā)病也甚為隱匿，臨床上并無(wú)病態(tài)表現(xiàn)，這就是所謂“有病而無(wú)證”;臨床上還有一種現(xiàn)象，患者雖然有某些癥狀，如惡心欲嘔、腹脹、乏力等，而各項(xiàng)理化檢查結(jié)果卻完全正常，是謂“有證而無(wú)病”。中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病之間的這種背離，特別是“有病而無(wú)證”使辨證無(wú)所遵循，給中醫(yī)臨證帶來(lái)很大困難。
厘清中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的四層關(guān)系，才能在臨證時(shí)思路清晰、取舍得當(dāng)、辨證精準(zhǔn)，也才能取得中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”的雙重療效。
實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)辨證論治體系與現(xiàn)代臨床的有效銜接
實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)辨證論治體系與現(xiàn)代臨床的有效銜接與合理滲透是建構(gòu)以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系的重要前提和保證，而完成這一目標(biāo)主要應(yīng)從以下四個(gè)方面入手。
將現(xiàn)代理化檢測(cè)作為望聞問(wèn)切的重要延伸
望聞問(wèn)切、四診合參是中醫(yī)診法的核心要素，是中醫(yī)臨證的重要環(huán)節(jié)，這對(duì)于中醫(yī)病證辨治而言是完全正確和適用的，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的診斷是建立在物理查體和大量相關(guān)的理化檢測(cè)結(jié)果之上的，如生化、免疫、病原、影像等檢測(cè)。這些結(jié)果既是疾病診斷的重要依據(jù)，也是療效判定的重要標(biāo)準(zhǔn)，但卻是望聞問(wèn)切所無(wú)法獲取的。如對(duì)于一個(gè)黃疸患者，四診可以使醫(yī)生知曉黃疸深淺和表現(xiàn)特征，而理化檢測(cè)能幫助明確結(jié)石阻塞、肝臟損傷、腫瘤所致等不同的具體病因和發(fā)生部位及程度輕重，成為望聞問(wèn)切的有效延伸。這使醫(yī)生在宏觀辨識(shí)的同時(shí)增添了更為精準(zhǔn)的微觀認(rèn)知，這種宏觀辨證和微觀認(rèn)知的結(jié)合則可使辨證更為精準(zhǔn)。比如在對(duì)脅痛和黃疸的證治理念上，除了理氣活血和清熱利濕，還可結(jié)合腫瘤拮抗、結(jié)石溶排、炎癥消解等理念和方法，當(dāng)然這些都是在不違背辨證論治的原則下進(jìn)行的。這樣使治療既有宏觀調(diào)控，又有具體針對(duì)，就可能既有主觀癥狀的改善，又有客觀指標(biāo)的好轉(zhuǎn)與復(fù)常，從而更有望取得整體療效與局部療效的雙重效應(yīng)。
將現(xiàn)代臨床診斷作為中醫(yī)病證辨識(shí)的必要深化
病證辨識(shí)是辨證論治的首要環(huán)節(jié)，“有是證，用是藥”是中醫(yī)證治的不二法則，而對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)臨證所必須面對(duì)的西醫(yī)疾病而言，其片面性是顯而易見的。
現(xiàn)代疾病診斷是一個(gè)完整的系統(tǒng)工程，如病原學(xué)診斷、病理學(xué)診斷、臨床診斷等，可清楚地知悉病因、部位、性質(zhì)、程度、病期及預(yù)后等，從而據(jù)此確定治療方案、選擇方法與藥物，這實(shí)際上是對(duì)辨證論治過(guò)程的必要深化。西醫(yī)疾病與中醫(yī)病證的雙重診斷使醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到兩者之間的密切關(guān)聯(lián)，從而明確在疾病的不同階段中醫(yī)證治應(yīng)發(fā)揮的主導(dǎo)、輔助、善后等不同作用，有助于確定用藥劑量、確定療程長(zhǎng)短、選擇調(diào)方時(shí)機(jī)、規(guī)定停藥標(biāo)準(zhǔn)及選擇適宜劑型等。這樣不但能體現(xiàn)中醫(yī)“證”的個(gè)體化診療特色，又符合西醫(yī)“病”證治的普適規(guī)律，達(dá)到特色與規(guī)范的和諧與統(tǒng)一。
將現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)論作為中藥性味功效的有益補(bǔ)充
傳統(tǒng)中藥應(yīng)用以性味歸經(jīng)、功效主治為依據(jù)，以君臣佐使為原則進(jìn)行方劑配伍。方劑不是單味藥效的簡(jiǎn)單相加，而是中醫(yī)藥整體取效、相關(guān)奏效、中介調(diào)節(jié)三大要素的充分體現(xiàn)。方劑配伍原則充分顧及了藥物之間的協(xié)同、反佐、增效、糾偏、減毒等相互作用，當(dāng)然是完全正確的，應(yīng)當(dāng)成為中醫(yī)臨證始終遵循的原則。但與此同時(shí)，對(duì)西醫(yī)疾病證治而言，還需要熟悉每一味中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)論，并將其作為中藥性味功效的有益補(bǔ)充?？稍诓贿`背辨證論治原則的前提下，適當(dāng)選用對(duì)某些病變實(shí)質(zhì)有藥效作用的藥物，以適應(yīng)西醫(yī)疾病某些環(huán)節(jié)治療的需要。如選用具有抗炎護(hù)肝作用的中藥治療肝臟炎癥，選用改善血液循環(huán)的中藥治療心腦血管疾病，選用保護(hù)胃黏膜作用的中藥治療胃炎等，這樣既可收到較好的整體療效，對(duì)具體病變又有較強(qiáng)的針對(duì)性，也使中藥的適應(yīng)范圍更為廣泛。
將現(xiàn)代中藥毒理學(xué)結(jié)論作為傳統(tǒng)中藥毒性與配伍禁忌的深層完善
中藥臨床應(yīng)用的安全性歷來(lái)受到醫(yī)藥學(xué)家的重視，在歷代本草和中藥學(xué)著作中都有對(duì)每一味中藥是否有毒及毒性大小的專門標(biāo)識(shí)，并介紹了如何通過(guò)炮制、劑量調(diào)控及配伍禁忌等措施減少或祛除毒性，以保證用藥的安全性。同時(shí)，現(xiàn)代中藥毒理學(xué)對(duì)有毒中藥臟器損害的機(jī)理和后果也有明確結(jié)論，這就要求醫(yī)生既要重視傳統(tǒng)中藥毒性，也要避免或慎用現(xiàn)代中藥毒理學(xué)結(jié)論證實(shí)具有臟器損傷的藥物，并將其作為“十八反”“十九畏”配伍禁忌要求的深層次完善。
建構(gòu)以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系
以病為指向
以病為指向是指中醫(yī)臨證時(shí)將已經(jīng)或即將明確診斷的西醫(yī)疾病作為初始和最終的總體指向，并將這一疾病的整體規(guī)律、階段特征、環(huán)節(jié)需求與中醫(yī)病證歸屬、證候分布、證治法則等進(jìn)行合理對(duì)接，依據(jù)兩者之間的關(guān)聯(lián)程度確定中醫(yī)藥介入的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和參與方式，明確中醫(yī)藥對(duì)這一疾病的治療所能發(fā)揮的治療作用(直接治療作用或間接治療作用)、協(xié)同作用(增效或減毒)、預(yù)防作用(防止疾病發(fā)生或阻止病情復(fù)發(fā))、善后作用(鞏固療效或防止復(fù)發(fā)或延緩復(fù)發(fā)時(shí)間)等，從而采取主導(dǎo)治療(單用或以中醫(yī)藥為主)、輔助治療(中醫(yī)藥輔助和配合)、善后治療等不同的治療策略。
從具體方法而論，在以疾病為指向的前提下，因疾病發(fā)病方式和表現(xiàn)的差異會(huì)有兩種情況：一是在疾病不同階段表現(xiàn)出相應(yīng)的中醫(yī)證候，成為辨證論治的證候依據(jù)，隨著疾病的變化與演進(jìn)，證候也會(huì)隨之而異，治法方藥亦隨之而變，體現(xiàn)出辨證論治的靈活性，也更適宜于疾病階段性治療的需要;二是有些疾病發(fā)病隱匿，雖診斷明確，卻無(wú)證可辨，就需舍證從病，以疾病本身為靶點(diǎn)，以病因、病變實(shí)質(zhì)、演進(jìn)規(guī)律及相應(yīng)的異常檢測(cè)指標(biāo)為依據(jù)，結(jié)合中醫(yī)藥治療的作用特點(diǎn)，并適當(dāng)參考某些方藥的藥理學(xué)研究結(jié)論，擬定針對(duì)病變實(shí)質(zhì)的治法與方藥，使目標(biāo)集中、靶點(diǎn)明確。目前臨床上常用的針對(duì)某些疾病的專方專藥和中成藥多循此路徑研制而成。如脂肪肝可由高脂血癥引起，發(fā)病后可有肝損傷，臨床上可能無(wú)任何證候可見，就可選用具有調(diào)節(jié)血脂和護(hù)肝作用的中藥組成相對(duì)固定的方藥和制劑進(jìn)行治療，實(shí)踐證明這一思路和方法是可行并有效的。
以證為目標(biāo)
辨證論治是中醫(yī)臨證的基本原則和主要模式，證是疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括，包括病因、病機(jī)、病位、性質(zhì)、邪正關(guān)系等，而證候作為病像、病態(tài)、病勢(shì)等外在表現(xiàn)也就成為立法組方的主要依據(jù)和中醫(yī)臨證的針對(duì)目標(biāo)。
以證為目標(biāo)就是依據(jù)疾病不同階段不同環(huán)節(jié)的證候分布規(guī)律，確定相對(duì)固定的中醫(yī)證型，包括相應(yīng)的主證、次證、兼證及舌象脈象等內(nèi)容。主證是證候本質(zhì)的反映，應(yīng)確定其量的標(biāo)準(zhǔn)，包括主證本身程度的定量及幾個(gè)主證相加總和的定量，次證也應(yīng)劃定一個(gè)量的范圍，這樣證型就有了證的定性和定量，再采用同步測(cè)試和相關(guān)分析的研究方法，深入探索“證”與病變實(shí)質(zhì)及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系，使證型既有質(zhì)的指標(biāo)，又有量的分析，最大限度地克服辨證過(guò)程中的主觀隨意性，形成與臨床實(shí)際相吻合的證治框架。中醫(yī)證候與疾病進(jìn)展和程度往往有較強(qiáng)的對(duì)應(yīng)性，因此，準(zhǔn)確的辨證論治不僅可以使證候得以消除，還可獲得病變實(shí)質(zhì)及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的雙重改善。
以癥為靶點(diǎn)
疾病的某些階段和環(huán)節(jié)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)某個(gè)或數(shù)個(gè)突出的癥狀和體征，成為患者主要痛苦所在，甚至成為中醫(yī)證治的主要矛盾，如疼痛、脹滿、納呆、失眠、出血、水腫、發(fā)熱等。中醫(yī)臨證應(yīng)以癥為靶點(diǎn)進(jìn)行對(duì)癥治療，既可審因識(shí)機(jī)、辨證論治，亦可選用直接針對(duì)癥狀的具有止痛、止血、消腫、消脹、消食、安神等作用的方藥，以減輕癥狀、解除痛苦，為疾病向愈創(chuàng)造必要的身體條件。
20世紀(jì)70年代曾有學(xué)者指出：有時(shí)主觀癥狀療效比客觀指標(biāo)療效更加重要，因?yàn)榍罢呤菍?duì)人穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的貢獻(xiàn)度，后者可能僅僅表明藥物對(duì)抗機(jī)體的直接干預(yù)作用。這一論述從另一角度闡釋了對(duì)癥治療的重要性。
建構(gòu)起以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系，形成“識(shí)病、辨證、對(duì)癥”的完整的證治鏈條，使中醫(yī)臨證既有西醫(yī)“病”的明確指向，又有中醫(yī)“證”的具體針對(duì)，且兼顧“癥”的緩解消除，實(shí)現(xiàn)“病、證、癥”多重改善的療效目標(biāo)，可使中醫(yī)臨證體系不斷得到創(chuàng)新和完善，更能適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)臨床的客觀需求，從而進(jìn)一步提高中醫(yī)藥的臨床貢獻(xiàn)度并促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的進(jìn)步與繁榮。
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