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按照《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行動推進方案》要求，為進一步完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，加強醫(yī)?；鹗褂眯市Чu價考核，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，通過數(shù)據(jù)分析、專家論證、意見征求等方式對2024年印發(fā)的《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構考核辦法》進行了修訂(以下簡稱“考核辦法修訂版”)。
一、背景與目的
國家要求：根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》的要求，各地應建立并完善四個工作機制：其中，健全績效管理與運行監(jiān)測機制中提到要強化醫(yī)保基金使用效率與效果的評價與考核，不斷提升醫(yī)?；鸬氖褂每冃?。
我省現(xiàn)狀：我省已經(jīng)提前完成了三年行動計劃，DRG/DIP支付方式已經(jīng)覆蓋全省，各統(tǒng)籌區(qū)對DRG/DIP支付方式的績效考核存在很大差異，省級層面沒有統(tǒng)一的DRG/DIP專項考核指標。
二、修改主要內(nèi)容
考核辦法修訂版依然分為醫(yī)療機構線上考核、線下考核和定點藥店的線上考核、線下考核。其中醫(yī)療機構線上考核、線下考核，細分為DRG/DIP付費定點醫(yī)療機構線上、線下考核和普通定點醫(yī)療機構線上、線下考核。
考核辦法修訂版主要是增加了對定點醫(yī)療機構DRG/DIP績效考核指標。
DRG/DIP付費定點醫(yī)療機構線上考核增加：醫(yī)保結算清單上傳率,醫(yī)保結算清單質(zhì)控通過率,醫(yī)保結算清單入組率,病例組合指數(shù)(CMI),三、四級手術占比,人次人頭比,時間消耗指數(shù),費用消耗指數(shù)，基層病種(組)病例占比部分。
DRG/DIP付費定點醫(yī)療機構線下考核增加：綜合管理中DRG/DIP相關制度建設、績效分配、院長會議運行分析內(nèi)容;就醫(yī)管理中調(diào)整增加了DRG/DIP支付方式改革下的醫(yī)療違規(guī)行為考核(低標準入院、推諉篩選患者、分解住院、編碼高編/低編等)，同時針對重點的特例單議工作增加了評審通過率和評審專家的考核。
加分項中增加了對特例單議專家數(shù)量、特例單議專家評審病例數(shù)量、優(yōu)秀特例單議專家和是否建立院內(nèi)特例單議專家激勵機制等制定了鼓勵加分項，同時在DRG/DIP工作方面受到表彰和宣傳的定點醫(yī)療機構也增加了加分項。
三、框架結構
考核辦法修訂版共3章18款和6個評分標準的附件。
第一章總則，主要為制定依據(jù)、適用范圍及原則。
第二章考核管理，主要是明確定點醫(yī)藥機構考核分為線上考核和線下考核?？己说闹饕獌?nèi)容為執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)保服務協(xié)議、醫(yī)藥服務質(zhì)量等;考核依據(jù)數(shù)據(jù)分析及日常檢查結果進行評分;考核結果與定點醫(yī)藥機構年終清算、質(zhì)量保證金扣除、監(jiān)管等級分類、協(xié)議續(xù)簽、定點退出等掛鉤;質(zhì)量保證金扣除;考核結果復核等內(nèi)容。
第三章附則，明確了時效等相關內(nèi)容。
6個評分標準的附件，明確定點醫(yī)療機構線上考核項目及評分標準、定點醫(yī)療機構線下考核項目及評分標準、DRG/DIP改革定點醫(yī)療機構線上考核項目及評分標準、DRG/DIP改革定點醫(yī)療機構線下考核項目及評分標準、定點零售藥店線上考核項目及評分標準、定點零售藥店線下考核項目及評分標準。
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