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近日，國家醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則庫、知識庫(以下簡稱“兩庫”)，第一批公開的規(guī)則和知識點覆蓋5類場景的11290條細則。定點醫(yī)藥機構可以將“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在萌芽階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。
此舉看似是醫(yī)保信息化建設的一小步，實則是醫(yī)?；鸨O(jiān)管與醫(yī)務人員訴求相向而行的一大步。近年來，醫(yī)保基金監(jiān)管持續(xù)打出重拳，有力保障了醫(yī)?；鸢踩?。然而，不少定點醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員反映，醫(yī)保政策較為復雜，難以全部掌握其中的知識點和規(guī)則，由此在“迎檢”的過程中，會因為醫(yī)療行為沒有精準符合醫(yī)保規(guī)則而受到處罰。同時，因為一些醫(yī)保政策長期未調(diào)整，監(jiān)管過程中也常出現(xiàn)監(jiān)管規(guī)則滯后于醫(yī)學實踐的情況。可想而知，當醫(yī)保基金監(jiān)管與醫(yī)療行為之間缺乏一套“通用規(guī)則”時，不僅醫(yī)務人員會遭遇“委屈”，醫(yī)保執(zhí)法也難免會有“底氣不足”的情況。
為此，廣大醫(yī)務人員普遍希望，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革，幫助定點醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員規(guī)范涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務行為，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。其中的重點在于，堅持事前、事中、事后相結合，加快推進醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統(tǒng)的建設應用，把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求以及實踐中定點醫(yī)藥機構容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊。一旦醫(yī)務人員在開處方的時候出現(xiàn)違規(guī)行為，系統(tǒng)就會發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機構傳送結算單據(jù)前也可以進行預審和自查。
此次，國家醫(yī)保局發(fā)布“兩庫”，給定點醫(yī)藥機構加強醫(yī)保智能審核裝上了“數(shù)字導航”，讓定點醫(yī)藥機構在促進醫(yī)保合規(guī)方面有了更權威的依據(jù)和更有效的工具。“兩庫”已初步搭建起醫(yī)保智能監(jiān)管框架，而隨著政策調(diào)整與臨床創(chuàng)新，醫(yī)保智能監(jiān)管須構建長效機制，從“基礎應用”邁向“智慧升級”。比如，組建由醫(yī)保政策專家、臨床醫(yī)生、藥學專家等構成的專家?guī)?，緊跟新藥上市、新型診療技術應用、醫(yī)保支付方式改革等變化，及時更新智能監(jiān)管規(guī)則;從醫(yī)藥機構收集臨床應用意見，依據(jù)反饋適時評估優(yōu)化規(guī)則，尤其是細化規(guī)則中的“合理例外”情形。
“兩庫”的落地，本質(zhì)上是醫(yī)保部門與醫(yī)療機構的“雙向賦能”。對醫(yī)保部門而言，可以通過技術手段提升監(jiān)管效能;對醫(yī)療機構而言，可以借助智能工具進一步強化合理診療。為保障“兩庫”更好落地，一方面需強化培訓與宣傳，針對醫(yī)保工作人員和醫(yī)務人員開展專項培訓，確保熟練掌握規(guī)則與系統(tǒng)操作方法;另一方面，將“兩庫”應用效果納入醫(yī)保定點機構年度考核，對執(zhí)行有力、成效顯著的機構給予政策傾斜或獎勵。隨著“兩庫”功能的持續(xù)迭代與應用場景的拓展，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的路也將越走越寬。
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