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商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍的大小，取決于被允許“混合醫(yī)療”的尖端醫(yī)療項(xiàng)目目錄的大小，分“寬而淺”“窄而深”兩類。
成型于經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)期的日本社會(huì)醫(yī)保制度在一定程度上制約了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，限制了居民健康保障的市場(chǎng)需求，但隨著經(jīng)濟(jì)緩行、人口老齡化趨勢(shì)清晰可見，高水平、廣覆蓋的社會(huì)醫(yī)保開始面臨巨大壓力。
1980 年代后，日本基尼系數(shù)一度迅速上升，要求國(guó)家在普惠性原則基礎(chǔ)上提高社會(huì)保障水平，標(biāo)志著“醫(yī)療平等”的禁止“混合醫(yī)療”原則開始松綁，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留下了空間。在此背景下，日本于1995 年修訂《保險(xiǎn)業(yè)法》、開放商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)，并采取了一系列措施支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
本文對(duì)日本社會(huì)醫(yī)保體系的發(fā)展情況、日本商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展背景與市場(chǎng)定位、日本商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀以及監(jiān)管體系進(jìn)行了翔實(shí)的分析，這些對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展可以起到積極的啟示作用。
一、禁止“混合醫(yī)療”原則的歷史與現(xiàn)狀
禁止“混合醫(yī)療”原則，是隨著1961年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋開始確立的，與經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、國(guó)民收入差距縮小、公民運(yùn)動(dòng)高漲的背景下，社會(huì)醫(yī)保體系高保障、廣覆蓋、重公平的建設(shè)目標(biāo)相一致。
在全民覆蓋實(shí)現(xiàn)之前，由于社會(huì)醫(yī)保覆蓋面窄、籌資不足、支付能力有限，日本國(guó)民使用社會(huì)醫(yī)保目錄外醫(yī)藥服務(wù)的情況非常普遍，實(shí)施禁止“混合醫(yī)療”原則的條件并不存在。
而隨著社會(huì)醫(yī)保目錄的迅速擴(kuò)容和社會(huì)醫(yī)保診療給付比例的提高，社會(huì)醫(yī)保運(yùn)營(yíng)方和醫(yī)療服務(wù)供方逐步達(dá)成妥協(xié)。一方面社會(huì)醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了全體國(guó)民，另一方面絕大部分的醫(yī)生成為保險(xiǎn)醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為社會(huì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，禁止混合醫(yī)療原則才得以落實(shí)。
該原則的具體內(nèi)容是，在對(duì)同一疾病的診療過程中，原則上不允許出現(xiàn)社會(huì)醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)的醫(yī)療項(xiàng)目和藥品由社會(huì)醫(yī)保支付、社會(huì)醫(yī)保不覆蓋的項(xiàng)目和藥品由商業(yè)保險(xiǎn)支付或自費(fèi)支付的情形，即在已經(jīng)接受了社會(huì)醫(yī)保給付的疾病診療過程中，醫(yī)療服務(wù)供方不能在社會(huì)醫(yī)保覆蓋范圍外，為社會(huì)醫(yī)保目錄外的服務(wù)和藥品向患者單獨(dú)收費(fèi)。
一旦發(fā)生這種收費(fèi)，則對(duì)該疾病的所有診療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)保都不再給付，一律轉(zhuǎn)為患者自付(或由患者購(gòu)買的商保支付)。換言之，患者一旦使用社會(huì)醫(yī)保目錄外的服務(wù)和藥品，即視同放棄社會(huì)醫(yī)保支付。
禁止“混合醫(yī)療”原則的主要政策目標(biāo)——
一是限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者推銷未經(jīng)確認(rèn)安全性和有效性的療法和藥品;
二是避免支付能力更強(qiáng)的患者使用更多社會(huì)醫(yī)保資金，破壞社會(huì)醫(yī)保二次分配的制度功能。
換言之，目的是盡量減少由患者收入不平等帶來的醫(yī)療不平等。
01禁止“混合醫(yī)療”原則的放松過程
日本社會(huì)普遍認(rèn)為，其社會(huì)醫(yī)保目錄有覆蓋廣、更新快的特點(diǎn)?！端幨路ā放鷾?zhǔn)的藥品幾乎都能被收入社會(huì)醫(yī)保目錄，社會(huì)醫(yī)保甚至還能支付部分在其他國(guó)家基本不包括在公共健康保險(xiǎn)體系中的替代療法，如針灸、按摩和中草藥。這是禁止“混合醫(yī)療”原則得以落實(shí)的主要前提。
然而，隨著社會(huì)醫(yī)保體系財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的日益加重，以及人們對(duì)最尖端的、尚未進(jìn)入社會(huì)醫(yī)保目錄的醫(yī)療技術(shù)和藥品需求的增長(zhǎng)，日本社會(huì)出現(xiàn)了針對(duì)禁止“混合醫(yī)療”原則的辯論。對(duì)“混合醫(yī)療”的管制逐漸放松，允許供方在社會(huì)醫(yī)保給付的基礎(chǔ)上就特定目錄外技術(shù)和藥品單獨(dú)收費(fèi)。具體過程可簡(jiǎn)述如下。
1984年，《健康保險(xiǎn)法》改革正式明確了“特定醫(yī)療費(fèi)”(“特定療養(yǎng)費(fèi)”)制度。這是對(duì)禁止“混合醫(yī)療”原則的第一次放松，主要涉及社會(huì)醫(yī)保尚未覆蓋的新藥和尖端療法，以及社會(huì)醫(yī)保不予支付的昂貴服務(wù)兩個(gè)方面。
換言之，屬于這兩個(gè)方面的一些醫(yī)療服務(wù)和藥品被允許單獨(dú)收費(fèi)，而不影響對(duì)其余服務(wù)的社會(huì)醫(yī)保支付。允許單獨(dú)收費(fèi)的內(nèi)容具體包括：
特殊病房費(fèi)用;
未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到(200張病床以上)大醫(yī)院就診時(shí)加收的費(fèi)用;
預(yù)約診療費(fèi);
超過180天的住院費(fèi)用;
《藥事法》已批準(zhǔn)但社會(huì)醫(yī)保目錄尚未收錄的藥品和其他醫(yī)療用品。
2006年，《健康保險(xiǎn)法》再次改革，用“保險(xiǎn)外并用醫(yī)療費(fèi)”(“保険外併用療養(yǎng)費(fèi)”)制度代替了特定醫(yī)療費(fèi)制度，擴(kuò)大了后者的范圍，并建立了尖端醫(yī)療使用申請(qǐng)制度。這次改革是對(duì)禁止混合醫(yī)療原則的進(jìn)一步放松，將允許混合醫(yī)療存在的情況歸納為“特選醫(yī)療服務(wù)”和“評(píng)估醫(yī)療服務(wù)”兩大類別，內(nèi)容如下：
若干經(jīng)由厚生勞動(dòng)大臣批準(zhǔn)的特選醫(yī)療(“選定療養(yǎng)”)服務(wù)可以由商業(yè)健康保險(xiǎn)或個(gè)人自費(fèi)支付。這些醫(yī)療服務(wù)包括單人病房、特殊病房、未經(jīng)轉(zhuǎn)診的大醫(yī)院診療(初診、復(fù)診)、預(yù)約診療、醫(yī)院加班診療、超過社會(huì)醫(yī)保給付次數(shù)的理療、超過180天的住院、特殊合金假牙和其他牙科高端服務(wù)等。
正在接受評(píng)估但尚未進(jìn)入社會(huì)醫(yī)保目錄的醫(yī)療技術(shù)和藥品，在評(píng)估期間可以由商業(yè)健康保險(xiǎn)或個(gè)人自費(fèi)支付，而不影響社會(huì)醫(yī)保支付。這些醫(yī)療服務(wù)稱為評(píng)估醫(yī)療服務(wù)(“評(píng)価療養(yǎng)”)，包括《藥事法》已批準(zhǔn)但社會(huì)醫(yī)保目錄尚未收錄的藥品和其他醫(yī)療用品、正在申請(qǐng)變更用法用量等因而接受重新評(píng)估的醫(yī)藥品等。
在評(píng)估醫(yī)療服務(wù)中，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，由厚生勞動(dòng)省內(nèi)的“尖端醫(yī)療會(huì)議”(“先進(jìn)醫(yī)療會(huì)議”)審查其安全性、合理性和有效性后，可以批準(zhǔn)使用的尖端醫(yī)療(“先進(jìn)醫(yī)療”)服務(wù)，也可以由商業(yè)健康保險(xiǎn)或個(gè)人支付而不影響社會(huì)醫(yī)保支付。審批時(shí)間約為6個(gè)月。目前得到批準(zhǔn)的尖端醫(yī)療服務(wù)共81種。這個(gè)名單每年會(huì)有變化，因?yàn)槠渲心稠?xiàng)尖端醫(yī)療服務(wù)可能會(huì)被收入社會(huì)醫(yī)保目錄，或由于一些原因被剔除出去。使用這些尖端醫(yī)療服務(wù)的資格要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向厚生勞動(dòng)省單獨(dú)申請(qǐng)，申請(qǐng)者必須是社會(huì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，且要符合所申請(qǐng)的尖端醫(yī)療項(xiàng)目要求的設(shè)備、人員、管理等各方面條件。可以實(shí)施每種尖端醫(yī)療的醫(yī)院均在厚生勞動(dòng)省網(wǎng)站上公示。這類尖端醫(yī)療服務(wù)的例子有重離子治療等。
2016年開始，保險(xiǎn)外并用醫(yī)療費(fèi)制度再次擴(kuò)大范圍，增加“患者申請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)”這一類別。由患者向厚生勞動(dòng)省提出申請(qǐng)后，若干經(jīng)過批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(特殊功能醫(yī)院，即“特定機(jī)能病院”，其中又有更高級(jí)的“臨床研究中核病院”)可以采用患者所要求的目錄外技術(shù)和藥品(包括尚未經(jīng)日本法律批準(zhǔn)的新藥)進(jìn)行一定程度的混合醫(yī)療，這被稱為患者申請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)(“患者申出療養(yǎng)”)。
特殊功能醫(yī)院共87家，其中14家是“臨床研究中核病院”?；颊呱暾?qǐng)醫(yī)療服務(wù)的審核時(shí)間較短，一般只需要6周，在有先例的情況下甚至可以縮短到2周。這便大大增加了可使用的尖端醫(yī)藥的種類，縮短了審核時(shí)間。
而下一步的改革方向，則是要適當(dāng)擴(kuò)大能使用尖端醫(yī)藥進(jìn)行混合醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
02禁止“混合醫(yī)療”原則的制度爭(zhēng)議
事實(shí)上，在1984年《健康保險(xiǎn)法》改革之前，法律對(duì)禁止“混合醫(yī)療”原則并無明確的表述。對(duì)該原則的闡明，恰恰是與1984年特定醫(yī)療費(fèi)制度建立同時(shí)發(fā)生的。換句話說，在該原則因社會(huì)需求的變化開始出現(xiàn)松動(dòng)時(shí)，方才需要對(duì)其進(jìn)行更明確的表述和解釋。
2006年以后，禁止“混合醫(yī)療”原則的松動(dòng)明顯是受到技術(shù)進(jìn)步的沖擊。醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展使得社會(huì)醫(yī)保體系面臨日趨尖銳的矛盾：當(dāng)籌資能力與技術(shù)進(jìn)步的速度不相協(xié)調(diào)時(shí)，社會(huì)醫(yī)保如何重新定位，原本為遏制“不公平”的制度設(shè)計(jì)是否會(huì)導(dǎo)致新的“不公平”或“不合理”?
如果解禁“混合醫(yī)療”，則意味著患者只需要為其所使用的社會(huì)醫(yī)保目錄外醫(yī)藥付費(fèi)，對(duì)社會(huì)醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)藥則只需要繳納較少的自付部分。這減輕了單個(gè)患者的總體負(fù)擔(dān)，也使得患者更有動(dòng)機(jī)去嘗試尚未進(jìn)入社會(huì)醫(yī)保目錄的尖端醫(yī)療服務(wù)。
如此一來，選擇使用昂貴的尖端醫(yī)藥服務(wù)的患者就會(huì)增加。但是使用尖端醫(yī)藥過程中，通常也會(huì)同時(shí)使用很多社會(huì)醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)藥服務(wù)，推高總體的醫(yī)療花費(fèi)。使用尖端醫(yī)藥的是具備一定支付能力的患者，解禁“混合醫(yī)療”意味著他們的總體負(fù)擔(dān)減輕，會(huì)鼓勵(lì)他們大量使用尖端醫(yī)藥，與此同時(shí)就花去了更多的社會(huì)醫(yī)保資金。
換言之，解禁“混合醫(yī)療”擴(kuò)大了能負(fù)擔(dān)尖端醫(yī)藥的患者的人數(shù)，也使這部分人占據(jù)了更多的社會(huì)醫(yī)保資金和醫(yī)療資源。
而對(duì)不具備對(duì)尖端醫(yī)藥服務(wù)的支付能力的患者來說，解禁“混合醫(yī)療”不會(huì)影響他們的醫(yī)療選擇，只會(huì)讓他們所花費(fèi)的社會(huì)醫(yī)保資金占比變少。這是解禁“混合醫(yī)療”始終面臨的道德質(zhì)疑：使支付能力更強(qiáng)的患者使用更多社會(huì)醫(yī)保資金，加劇了醫(yī)療的不平等，違背了社會(huì)醫(yī)保的“公平”原則。
但是，解禁“混合醫(yī)療”的一大動(dòng)力在于社會(huì)醫(yī)保日益沉重的資金壓力。由于原則不鼓勵(lì)患者使用社會(huì)醫(yī)保目錄外的藥品和療法，因此社會(huì)醫(yī)保目錄必須及時(shí)、不斷地?cái)U(kuò)充，才能滿足國(guó)民對(duì)于尖端醫(yī)藥不斷增長(zhǎng)的需求。
而當(dāng)社會(huì)醫(yī)保目錄擴(kuò)充后，患者使用昂貴的尖端醫(yī)藥的傾向會(huì)加強(qiáng)，這會(huì)使整體醫(yī)療費(fèi)用居高不下。社會(huì)醫(yī)保的資金壓力由政府財(cái)政和參保企業(yè)、員工共同負(fù)擔(dān)，因此高額醫(yī)療費(fèi)用不僅會(huì)帶來政府支出的壓力，也給參保企業(yè)帶來沉重的壓力。在老齡化嚴(yán)重的日本，65歲以上老年人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用占總額的60%以上，而老年人是慢性病的多發(fā)群體，對(duì)新藥、新技術(shù)的需求更大，社會(huì)醫(yī)保目錄擴(kuò)容越快，老年人醫(yī)療費(fèi)占比增長(zhǎng)就可能越快。這給年輕一代造成沉重的供養(yǎng)壓力，凸顯了另一種“不公平”“不合理”。
從另一個(gè)角度來說，如能解禁“混合醫(yī)療”，則尚未進(jìn)入社會(huì)醫(yī)保目錄的尖端醫(yī)藥多可以暫緩進(jìn)入，總體來說可減輕社會(huì)醫(yī)保和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。這對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也將產(chǎn)生一定正面影響。對(duì)生產(chǎn)尖端藥物的大型藥企來說，雖然藥品進(jìn)入社會(huì)醫(yī)保目錄可以擴(kuò)大市場(chǎng)，但同樣面臨被壓低藥價(jià)的問題，因此針對(duì)不同的藥物，企業(yè)對(duì)解禁“混合醫(yī)療”的態(tài)度并不一致。
二、禁止“混合醫(yī)療”原則與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展
禁止“混合醫(yī)療”原則的松動(dòng)擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源，也推動(dòng)了新技術(shù)、新藥品更快進(jìn)入日本市場(chǎng)，可能導(dǎo)致高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)與普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差距擴(kuò)大、競(jìng)爭(zhēng)加劇。對(duì)有能力提供社會(huì)醫(yī)保目錄外尖端醫(yī)藥服務(wù)的大型教學(xué)醫(yī)院來說——
首先，解禁“混合醫(yī)療”鼓勵(lì)新藥、新技術(shù)的推廣和創(chuàng)新，可以提高這類醫(yī)院的科研水平，促進(jìn)其技術(shù)進(jìn)步。
其次，由于有能力提供尖端醫(yī)藥服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，處于相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的地位，商業(yè)保險(xiǎn)很難對(duì)社會(huì)醫(yī)保目錄外的尖端醫(yī)藥起到足夠的控費(fèi)作用。尖端醫(yī)藥服務(wù)的定價(jià)權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，且受到的限制十分有限。
對(duì)這類醫(yī)院來說，2006年以后的尖端醫(yī)療審批制度仍然對(duì)提高醫(yī)院水平構(gòu)成了阻礙，而2016年后建立的患者申請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)制度大大加快了審批速度、擴(kuò)大了審批范圍，是明顯的政策利好。
例如，在針對(duì)患者申請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)制度的討論中，大阪大學(xué)教授森下龍一在東京電視臺(tái)的一個(gè)節(jié)目中發(fā)言，強(qiáng)烈主張進(jìn)一步解禁“混合醫(yī)療”。他正在研究如何治療手和腳的血管收縮導(dǎo)致皮膚壞死的血栓閉塞性脈管炎，正在向國(guó)家提出申請(qǐng)，要求把制造血管的HGF基因注射到患者身上的治療方法納入可以進(jìn)行“混合醫(yī)療”的范圍。在新的制度中，審查時(shí)間將從現(xiàn)行的6-7個(gè)月縮短到6周左右，對(duì)他招募患者、推進(jìn)研究十分有利。可以推斷，如果全面解禁 “混合醫(yī)療”，即取消現(xiàn)行的限制和審查制度，對(duì)這類研究必然更加有利。
但另一方面，尖端醫(yī)療技術(shù)往往需要更大的設(shè)備投入，因此增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資本投入的依賴性。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)可支配的資源增多，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間張力增強(qiáng)，加強(qiáng)了醫(yī)生對(duì)機(jī)構(gòu)或資本的依附。對(duì)醫(yī)生來說，研究資源的增加不是沒有代價(jià)的。因此大型教學(xué)醫(yī)院和其中醫(yī)生群體的利益訴求未必完全一致。
同時(shí)，對(duì)于人數(shù)占醫(yī)師協(xié)會(huì)成員50%以上的小診所醫(yī)生來說，解禁“混合醫(yī)療”可能會(huì)推動(dòng)診所間的競(jìng)爭(zhēng)，即部分資金較為充裕的診所利用社會(huì)醫(yī)保目錄外的尖端醫(yī)藥服務(wù)來吸引患者，給同行帶來更大壓力。競(jìng)爭(zhēng)加強(qiáng)可能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的優(yōu)勝劣汰，但小診所醫(yī)生相對(duì)不具備競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，面臨的壓力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大醫(yī)院的醫(yī)生。
無論對(duì)大醫(yī)院還是小診所工作的醫(yī)生來說，新技術(shù)的應(yīng)用和推廣都可能改變其和資本的關(guān)系。如果醫(yī)生不能從政治上形成有組織的反對(duì)力量，則技術(shù)推廣的趨勢(shì)是將醫(yī)生從自雇傭者逐漸變?yōu)橘Y本的合作者甚至雇傭者。這可能是日本醫(yī)師協(xié)會(huì)和全國(guó)保險(xiǎn)醫(yī)療團(tuán)體聯(lián)合會(huì)至今采取反對(duì)解禁“混合醫(yī)療”的立場(chǎng)的主要原因。
一個(gè)側(cè)面例子是，日本醫(yī)師協(xié)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)層以小診所醫(yī)生為主，作為自雇傭者的醫(yī)生在行業(yè)協(xié)會(huì)中仍占主流。
從資本角度來看，如果社會(huì)辦醫(yī)能夠形成有組織的政治集團(tuán)，則會(huì)成為博弈中的另一個(gè)參與者，游說解禁“混合醫(yī)療”的聲音可能會(huì)更強(qiáng)。但日本對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的管控、對(duì)資本進(jìn)入的限制，使得這種情況沒有出現(xiàn)。日本在對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)劃與監(jiān)管中，一直有一定鼓勵(lì)和保護(hù)中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的傾向——
一方面監(jiān)管部門不愿看到競(jìng)爭(zhēng)帶來小診所之間的快速淘汰、兼并等現(xiàn)象;
另一方面，小診所的醫(yī)療水平參差不齊，可能發(fā)生更多對(duì)目錄外醫(yī)藥的冒進(jìn)誤用現(xiàn)象，從而損害患者的健康，并帶來更多醫(yī)療糾紛和訴訟，也是監(jiān)管部門希望避免的。
最終的結(jié)果是，禁止“混合醫(yī)療”原則目前仍在一定程度上限制了前沿醫(yī)療技術(shù)在日本市場(chǎng)上的發(fā)展和推廣。
三、患者需求與禁止“混合醫(yī)療”原則
01患者對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求
日本患者對(duì)社會(huì)醫(yī)保目錄外藥品和醫(yī)療服務(wù)的需求，比起其他發(fā)達(dá)國(guó)家，相對(duì)處于較低的水平。對(duì)患者來說，社會(huì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和服務(wù)不能滿足的需求一般集中在兩個(gè)方面：
一是材料更昂貴、體驗(yàn)更舒適、更便捷的“高端”服務(wù);
二是針對(duì)疑難雜癥的最新尖端藥品和療法，它們或由于尚未通過日本監(jiān)管部門的批準(zhǔn)，或由于價(jià)格過于昂貴而沒有進(jìn)入社會(huì)醫(yī)保目錄。
對(duì)于前者，經(jīng)過1984年和2006年兩次改革之后，日本患者經(jīng)常使用的常規(guī)“高端”服務(wù)已經(jīng)全面解禁，即允許醫(yī)療服務(wù)方對(duì)患者單獨(dú)收費(fèi)。這就是“特選醫(yī)療服務(wù)”所包括的內(nèi)容。相應(yīng)地，商業(yè)健康保險(xiǎn)通常向被保險(xiǎn)人提供定額現(xiàn)金補(bǔ)償，用來覆蓋這類服務(wù)的費(fèi)用。
目前的絕大多數(shù)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品都包含特選醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償待遇，這成為商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)保的一種“標(biāo)準(zhǔn)配置”。
可以說，特選醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求，對(duì)這部分需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品更重要的價(jià)值定位是保險(xiǎn)支付，這本身也是商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，可以通過精算實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品精準(zhǔn)定位，并向縱深開發(fā)市場(chǎng)等。
以單人病房和特殊病房為例，日本由社會(huì)醫(yī)保覆蓋費(fèi)用的普通病房通常每個(gè)房間的病床數(shù)在6張以上，而每房間病床數(shù)在4張以下的病房就算特殊病房，可以向患者收取額外費(fèi)用。
在現(xiàn)行制度下，這種差額病床費(fèi)在“混合醫(yī)療”允許范圍內(nèi)，因此日本的醫(yī)院只要有條件，多會(huì)提供特殊病房的選項(xiàng)。2018年，日本共有屬于特殊病房的病床267590張，占全部病床數(shù)的20.5%。
根據(jù)醫(yī)院提供的條件不同，差額病床費(fèi)的價(jià)格差異很大，根據(jù)2018年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，差額病床費(fèi)總體在每日1000-100000日元(約合人民幣49-4922元)之間，最高可達(dá)每床37.8萬日元(約合人民幣18606元)，而最低的差額病床費(fèi)則為每床50日元(約合人民幣2.5元)。日平均費(fèi)用為每床6,188日元(約合人民幣305元)。
但是，日本自20世紀(jì)90年代以來陷入長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩乃至停滯，社會(huì)醫(yī)保體系一直面臨巨大的控費(fèi)壓力。同時(shí)由于疾病譜的變化和老齡化的發(fā)展，未來社會(huì)醫(yī)保體系明顯難以支撐目前的待遇水平，遑論緊跟醫(yī)療尖端技術(shù)發(fā)展的腳步。當(dāng)社會(huì)醫(yī)保籌資能力相對(duì)尖端醫(yī)療需求出現(xiàn)明顯缺口，社會(huì)醫(yī)保制度可能不再能夠承擔(dān)起為全民提供平等醫(yī)療的制度功能。中等以上收入群體對(duì)尖端技術(shù)的需求隨疾病譜的變化而得到釋放。因此，尖端醫(yī)藥是關(guān)于解禁“混合醫(yī)療”的主要爭(zhēng)議點(diǎn)。
對(duì)罹患癌癥等重癥或其他疑難雜癥的患者來說，對(duì)社會(huì)醫(yī)保目錄外的尖端醫(yī)藥的需求往往十分迫切。而禁止“混合醫(yī)療”原則是這類患者尋求更多治療機(jī)會(huì)的主要阻礙。由于一旦使用了目錄外療法，則從獲得診斷開始的一切費(fèi)用都要自費(fèi)，這往往構(gòu)成極大的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
雖然2006年以后，以評(píng)估醫(yī)療的方式開放了部分尖端療法在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“混合醫(yī)療”，但得到厚生勞動(dòng)省批準(zhǔn)的尖端療法種類有限(如2020年僅有82種，通常在這個(gè)數(shù)量上下浮動(dòng))，可以提供這些尖端醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量更少，如果不能選擇到獲得批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)就醫(yī)，則無法依據(jù)此制度獲得“混合醫(yī)療”。
在日本擁有20張以上病床的醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可歸類為醫(yī)院，但其中只有特殊功能醫(yī)院和小部分地區(qū)醫(yī)療支援醫(yī)院這類病床數(shù)超過200張的醫(yī)院，才有可能獲得使用尖端醫(yī)藥進(jìn)行“混合醫(yī)療”的資格絕大多數(shù)為日本患者提供日常醫(yī)療服務(wù)的小醫(yī)院都不具備這種資格。
因此可以在混合醫(yī)療中使用的尖端醫(yī)藥的可及性并不強(qiáng)。
在2007年的一個(gè)案件中，原告清鄉(xiāng)伸人為了治療腎臟癌，在神奈川縣立癌癥醫(yī)院聽取主治醫(yī)生的建議，同時(shí)接受了社會(huì)醫(yī)保覆蓋的干擾素療法和目錄外的活性化自我淋巴細(xì)胞移入療法(簡(jiǎn)稱“LAK療法”)的治療，之后被醫(yī)院告知，根據(jù)社會(huì)醫(yī)保的規(guī)定，兩種療法需要全部自費(fèi)。原告認(rèn)為社會(huì)醫(yī)保的這一規(guī)定違反憲法和《健康保險(xiǎn)法》，向法院提起訴訟。2007年東京地方法院的初審結(jié)論支持了原告的訴求。
但2011年10月25日，最高法院第三小法庭做出終審判決，認(rèn)為該案例雖然使用了多種治療方案，但仍應(yīng)該當(dāng)成不可分割的一個(gè)整體來判斷。由于神奈川縣立癌癥醫(yī)院并未獲得厚生勞動(dòng)省單獨(dú)批準(zhǔn)的使用LAK療法與其他療法進(jìn)行“混合醫(yī)療”的資格，因此不適用于保險(xiǎn)外并用醫(yī)療費(fèi)制度，應(yīng)當(dāng)按禁止“混合醫(yī)療”原則進(jìn)行判斷，判決駁回訴訟。
但同時(shí)，此案的法官也針對(duì)禁止“混合醫(yī)療”原則的合理性提出了一些意見?，F(xiàn)行《健康保險(xiǎn)法》對(duì)于禁止“混合醫(yī)療”原則的規(guī)定不夠明確，對(duì)普通患者來說含有含糊不清、難以理解的地方。而對(duì)患者最關(guān)心的尖端醫(yī)藥的處理方式，并未做出全面的規(guī)定。而隨著患者對(duì)尖端醫(yī)藥的需求不斷增長(zhǎng)，制度應(yīng)該、也有可能做出一定變通。這間接促成了 2016年新的患者申請(qǐng)醫(yī)療制度的建立。
然而，由于醫(yī)療服務(wù)中供需雙方處于信息不對(duì)稱的地位，患者方面對(duì)于未經(jīng)社保目錄認(rèn)可的尖端醫(yī)藥的可行性和安全性也存在疑慮。例如，日本最大的患者組織——日本疾病控制和預(yù)防小組委員會(huì)曾提出對(duì)尖端醫(yī)藥安全性保障的疑慮。
2016年后新的制度將審查時(shí)間從半年縮短到2-6周，如此激進(jìn)的改變，必然給審核過程帶來更大的壓力，使審核過程大大簡(jiǎn)化，可能帶來安全方面的問題。
同時(shí)，由于社會(huì)醫(yī)保目錄外醫(yī)藥的定價(jià)權(quán)屬于數(shù)量較少、處于強(qiáng)勢(shì)地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此患者乃至商業(yè)健康保險(xiǎn)往往難以對(duì)其控費(fèi)。
因此即使對(duì)中等以上收入水平的患者來說，更為有利的情形也是尖端醫(yī)藥能夠不斷及時(shí)地進(jìn)入社會(huì)醫(yī)保目錄。正如前面已經(jīng)論述的，解禁“混合醫(yī)療”會(huì)減輕社會(huì)醫(yī)保目錄的擴(kuò)容壓力。如果社會(huì)醫(yī)保目錄擴(kuò)容放緩乃至停滯，則患者個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)還是會(huì)不斷加重。
02商業(yè)健康保險(xiǎn)的機(jī)遇和現(xiàn)有產(chǎn)品設(shè)計(jì)
通過特選醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定，最常見的“高端”醫(yī)療服務(wù)(以特殊病房和高級(jí)假牙材料等為代表)均已被允許與社會(huì)醫(yī)保目錄內(nèi)服務(wù)進(jìn)行“混合醫(yī)療”。
這些高端服務(wù)，除未經(jīng)轉(zhuǎn)診的大醫(yī)院診療外，其余項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方并無資格限定。其定價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定，但由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的存在，最終形成了較為穩(wěn)定且有一定梯度的市場(chǎng)價(jià)格。商業(yè)健康保險(xiǎn)在對(duì)這些項(xiàng)目支付時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力十分有限，基本不能對(duì)醫(yī)療資源的配置發(fā)揮作用。
商業(yè)健康保險(xiǎn)主要采取現(xiàn)金賠付的方式，為被保險(xiǎn)人覆蓋這部分費(fèi)用。現(xiàn)金賠付在醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)直接支付給被保險(xiǎn)人，不但可以用來支付這類高端服務(wù)費(fèi)用，也可以用來補(bǔ)償營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等其他支出，緩解被保險(xiǎn)人就醫(yī)期間的經(jīng)濟(jì)壓力，因此增加了靈活性和對(duì)客戶的吸引力。
而上述“常規(guī)”的高端服務(wù)之外的目錄外項(xiàng)目，則主要是所謂尖端醫(yī)療項(xiàng)目，社會(huì)醫(yī)保目錄已收入的項(xiàng)目都相對(duì)比較少。即使全面禁止其和目錄內(nèi)項(xiàng)目的 “混合醫(yī)療”，多數(shù)患者也不會(huì)選擇全自費(fèi)或者由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。
這可能是由于費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重而無法承擔(dān)，更可能是因?yàn)楸旧頉]有這個(gè)需求。除非醫(yī)藥科技進(jìn)步較快，同時(shí)日本社會(huì)醫(yī)?；I資出現(xiàn)困難，使得社會(huì)醫(yī)保目錄的擴(kuò)容能力開始明顯跟不上患者的需求。這種前置條件變化之后，商業(yè)健康保險(xiǎn)才有更多的介入機(jī)會(huì)。換言之，能夠讓禁止“混合醫(yī)療”原則實(shí)施至今的，是日本社會(huì)醫(yī)保持續(xù)的目錄擴(kuò)容能力，或者說基金籌資能力。
在目前的狀況下，商業(yè)保險(xiǎn)公司采取的策略主要是為已經(jīng)被允許應(yīng)用于“混合醫(yī)療”的目錄外尖端醫(yī)療項(xiàng)目提供保障。因?yàn)椴捎眠@類項(xiàng)目，不會(huì)使患者喪失社會(huì)醫(yī)保支付資格，而只需要為這項(xiàng)尖端醫(yī)療單獨(dú)付費(fèi)。在有商業(yè)健康保險(xiǎn)的情況下，患者可以采取由社會(huì)醫(yī)保支付目錄內(nèi)部分、商業(yè)健康保險(xiǎn)支付目錄外部分(即被允許進(jìn)行“混合醫(yī)療”的尖端醫(yī)療項(xiàng)目)的方式。這就是目前為止商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)保的主要形式。
商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍的大小，實(shí)際上取決于被允許“混合醫(yī)療”的尖端醫(yī)療項(xiàng)目目錄的大小。隨著禁止“混合醫(yī)療”原則繼續(xù)松動(dòng)，被允許應(yīng)用于“混合醫(yī)療”的項(xiàng)目增加，則商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍也會(huì)隨之增加。
對(duì)日本消費(fèi)者來說，如果商業(yè)健康保險(xiǎn)中包括尖端醫(yī)療條款，通常較不包括的產(chǎn)品保費(fèi)更高。因此保險(xiǎn)公司通常會(huì)針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)偏好和支付能力不同的消費(fèi)者開發(fā)出不同層次的產(chǎn)品。
商業(yè)健康保險(xiǎn)中最常見、市場(chǎng)覆蓋率最高的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)和癌癥保險(xiǎn)兩種，都有提供尖端醫(yī)療補(bǔ)償?shù)脑O(shè)計(jì)。但由于這兩種保險(xiǎn)針對(duì)的消費(fèi)者偏好和保障重點(diǎn)有所不同，其尖端醫(yī)療保障內(nèi)容也有一定區(qū)別。
就長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)來說，其針對(duì)的消費(fèi)者主要是日常醫(yī)療支出方面的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避者，如現(xiàn)金流較為緊張、沒有為突發(fā)疾病存錢的人，以及對(duì)自己的健康狀況沒有自信、覺得自己容易生病或?qū)砜赡苌〉娜恕?
因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)相對(duì)來說“廣而淺”，偏重于覆蓋面廣，如對(duì)因一切疾病或受傷住院的情況都提供固定的現(xiàn)金補(bǔ)償。就尖端醫(yī)療來說，如果在合約中已經(jīng)包括了尖端醫(yī)療條款，則往往不限制尖端醫(yī)療補(bǔ)償范圍，即對(duì)所有社會(huì)醫(yī)保允許“混合醫(yī)療”的項(xiàng)目都予覆蓋。
而如果以附屬合約的形式加入尖端醫(yī)療條款，則可能允許消費(fèi)者選擇覆蓋面廣的合約，或僅針對(duì)較常見的“三大疾病”相關(guān)療法的合約等。
而就癌癥保險(xiǎn)來說，其針對(duì)的是對(duì)罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)敏感的消費(fèi)者，鑒于癌癥早已是日本人排名第一的死亡原因，成為許多日本人心頭的陰影和隱憂，因此其市場(chǎng)也較為廣闊。癌癥保險(xiǎn)的特點(diǎn)是“窄而深”，僅針對(duì)癌癥，但在確診后提供大額的一次性現(xiàn)金補(bǔ)償，而且可能還包括手術(shù)后治療、門診復(fù)診、家庭護(hù)理、生活質(zhì)量提升等一系列針對(duì)性補(bǔ)償。就尖端醫(yī)療來說，無論是合約固定條款，還是可自選附屬合約，都會(huì)更偏重于治療癌癥的尖端醫(yī)療項(xiàng)目，如目前社會(huì)醫(yī)保目錄外項(xiàng)目中最流行的質(zhì)子治療和重離子治療等。
未來，禁止“混合醫(yī)療”原則變化給商業(yè)健康保險(xiǎn)帶來的空間：還將取決于社會(huì)醫(yī)保目錄擴(kuò)容能力以及商業(yè)健康保險(xiǎn)參與支付形式的多樣性。
此外，社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的管制政策也將間接影響商業(yè)健康保險(xiǎn)配置醫(yī)療資源的能力以及商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)方面的市場(chǎng)挖掘。
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