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當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療體系正面臨衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)、患者就醫(yī)結(jié)構(gòu)失衡的挑戰(zhàn)。在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的過(guò)程中，醫(yī)保支付方式作為關(guān)鍵的政策工具，正逐步從“被動(dòng)買單”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)引導(dǎo)”。通過(guò)機(jī)制設(shè)計(jì)，醫(yī)保支付方式正在悄然改變著醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的決策邏輯——
醫(yī)保支付方式在促進(jìn)分級(jí)診療方面被明確“委以重任”
根據(jù)OECD數(shù)據(jù)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增速顯著快于其他主要經(jīng)濟(jì)體。《Health at a Glance 2021》顯示，過(guò)去10年OECD國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用增速不到3%。而同期我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增速約為11%，是OECD國(guó)家的3.8倍。
2023年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用初步核算為90575.8億元，就籌資構(gòu)成來(lái)看，社會(huì)衛(wèi)生支出占46%、政府衛(wèi)生支出占26.7%、個(gè)人衛(wèi)生支出占27.3%，社會(huì)衛(wèi)生支出作為“主力”，占比仍在不斷提高中。
圖表數(shù)據(jù)來(lái)源：柴培培,李巖,翟鐵民,等.2022年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果與分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2024,41(01):14-19.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2024.01.020.
社會(huì)衛(wèi)生支出當(dāng)中，醫(yī)保和商保等相比又是最大的購(gòu)買方。且看數(shù)據(jù)，2024年醫(yī)?；鹂偸杖?4809.95億元，同比增長(zhǎng)4.4%，不僅遠(yuǎn)低于衛(wèi)生總費(fèi)用增速，還低于醫(yī)?；鹂傊С龅脑鏊?。醫(yī)保收入增速4.36%承受著衛(wèi)生總費(fèi)用增速11%的巨大壓力，這就是醫(yī)療和醫(yī)保的正在面對(duì)的客觀情況。
在三醫(yī)的頂層設(shè)計(jì)方面，黨的二十大報(bào)告和《政府工作報(bào)告》都明確提出促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，是新發(fā)展階段深化醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)。醫(yī)保和醫(yī)療協(xié)同發(fā)展是客觀需求，醫(yī)療是群眾看病就醫(yī)、保健康復(fù)的核心內(nèi)容，與群眾關(guān)系最直接，感受最具體;醫(yī)保基金是群眾看病就醫(yī)的“保命錢”，也是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的重要籌資來(lái)源。
醫(yī)保支付方式作為杠桿，通過(guò)激勵(lì)約束機(jī)制，在醫(yī)療服務(wù)中起到引擎作用，能夠直接改變醫(yī)療服務(wù)行為，而如今醫(yī)保支付方式在促進(jìn)分級(jí)診療方面被明確地“委以重任”。今年《政府工作報(bào)告》中關(guān)于2025年政府工作任務(wù)提出“深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)分級(jí)診療”，這與往年有極大不同，2024年政府工作報(bào)告關(guān)于分級(jí)診療的說(shuō)法是“著眼推進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，加強(qiáng)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病、常見病用藥種類。”
單說(shuō)分級(jí)診療其實(shí)稍顯狹隘，以人民健康為導(dǎo)向下最終目標(biāo)是做到整合型健康管理服務(wù)，分級(jí)診療是其中的重要一環(huán)。就整個(gè)服務(wù)鏈條來(lái)說(shuō)，包括分級(jí)診療(基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng))、醫(yī)康養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)防融合、基層健康管理、安寧療護(hù)等，醫(yī)保通過(guò)支付方式在服務(wù)鏈條的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重要的戰(zhàn)略性購(gòu)買作用。
除了涉及上述環(huán)節(jié)的服務(wù)提供(Service Delivery)外，根據(jù)WHO關(guān)于Health System Building Blocks，還有領(lǐng)導(dǎo)和治理(Leadership and governance)、衛(wèi)生人力(Health workforce)、醫(yī)療產(chǎn)品疫苗和技術(shù)(Medical products, vaccines and technologies)、健康信息(Health information)、健康系統(tǒng)融資(Health system financing)，在這五個(gè)要素上，醫(yī)保通過(guò)服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付資格管理、醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)、藥耗集采和談判等價(jià)格治理、集采藥品“三進(jìn)”、編制服務(wù)立項(xiàng)指南等多方面發(fā)力。由于文章篇幅有限，在此不展開討論，本文討論范圍僅限于醫(yī)保支付方式對(duì)分級(jí)診療的促進(jìn)。
經(jīng)濟(jì)杠桿加政策引導(dǎo)，醫(yī)保支付方式促進(jìn)分級(jí)診療的三大路徑
分級(jí)診療包括基層健康管理(家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為主)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間上下轉(zhuǎn)診、門診住院分開的急慢分治，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情急慢分治且連續(xù)性干預(yù)，醫(yī)保在各環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的支付方式工具撬動(dòng)供需雙方的行為。
(一)促進(jìn)門診與住院的合理分流、急慢分治
與醫(yī)保覆蓋率穩(wěn)定在95%同時(shí)發(fā)生的是，門診量從2022年的84億人次激增至2024年的101億人次，人均年就醫(yī)次數(shù)達(dá)7次。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2023年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2023年住院率達(dá)21.4%，全球罕見，顯著高于全球12%-15%的平均水平，“#中國(guó)住院率破20%大關(guān)”的話題登上熱搜，引起廣泛關(guān)注。專家認(rèn)為，住院率的上升可能與疫情過(guò)后患者就醫(yī)需求的釋放、治療手段和方案的豐富等因素有關(guān)，但是增長(zhǎng)速度過(guò)快仍是不合理的。
1.限制非必要住院
門診病例中大部分為感冒、慢性病管理等初級(jí)診療需求，入院人數(shù)中相當(dāng)一部分被專家認(rèn)為存在“非必要”成分，部分患者甚至因“測(cè)血糖、測(cè)血壓”等日常需求住院。
對(duì)此，一方面，對(duì)于符合普通住院標(biāo)準(zhǔn)但無(wú)需夜間留觀的病種施行醫(yī)保支付與基層日間病床相結(jié)合的方式，是分級(jí)診療的重要著力點(diǎn)。這部分病種的費(fèi)用優(yōu)惠，并且有高報(bào)銷比例，以經(jīng)濟(jì)手段減少不必要住院需求。例如，黃山市歙縣這一“日間病床”按病種付費(fèi)試點(diǎn)地區(qū)，2024年歙縣“日間病床”結(jié)算2692人次，總費(fèi)用335.32萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付289.50萬(wàn)元。按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人均基金支出測(cè)算，可節(jié)約醫(yī)?；?2.09%，患者自付部分下降41.85%，既減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又有效破解了“掛床”“低指征”住院等難題，有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將常見病病人留在本地。
另一方面，各地醫(yī)保部門制定了詳細(xì)的門診特殊慢性病病種目錄，并納入跨省直接結(jié)算，減少住院需求。如安徽省安慶市將高血壓、糖尿病、冠心病等納入門診慢性病報(bào)銷范圍，并設(shè)定年度支付限額和報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者在門診治療而非住院;甘肅省蘭州市將68種慢性病納入門診慢特病管理，并規(guī)定年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者在門診長(zhǎng)期治療。
2.長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)
與急慢分治相對(duì)應(yīng)的是分級(jí)分類的支付體系。采取在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急性期診療時(shí)按病種付費(fèi)，進(jìn)入恢復(fù)期、康復(fù)期后，轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)治療時(shí)，探索康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日、按人次付費(fèi)的支付模式，如腦血管疾病、腦外傷后功能障礙等。
按床日付費(fèi)能夠根據(jù)患者的住院天數(shù)和病情階段，合理支付醫(yī)療費(fèi)用，避免因治療周期長(zhǎng)而導(dǎo)致費(fèi)用失控，也避免長(zhǎng)期占用三級(jí)醫(yī)院的有限資源，同時(shí)激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力。
如廣東省開展康復(fù)病種醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施階梯式按床日付費(fèi)，政策支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，特別是中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)，康復(fù)參?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，暢通上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診渠道，轉(zhuǎn)診視同一次住院，個(gè)人不再支付起付費(fèi)用;杭州市根據(jù)不同疾病的臨床治療特點(diǎn)和不同治療階段醫(yī)療資源消耗實(shí)際，將MDCB和MDCI類床日付費(fèi)按照急性期、亞急性期和恢復(fù)期進(jìn)行分期管理，對(duì)不同分期設(shè)置不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
按床日付費(fèi)為急慢分治提供了經(jīng)濟(jì)支持和激勵(lì)機(jī)制，而急慢分治則為按床日付費(fèi)提供了應(yīng)用場(chǎng)景和政策基礎(chǔ)。兩者的結(jié)合能夠有效優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)分級(jí)診療體系的完善。
(二)上下轉(zhuǎn)診對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性診療服務(wù)
1.緊密型醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)
緊密型醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)工具，基本實(shí)施“總額預(yù)算、超支合理分擔(dān)、結(jié)余留用”的醫(yī)保打包支付模式，建立起緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)利益共同體、責(zé)任共同體，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“五個(gè)主動(dòng)”——主動(dòng)激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力、主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為、主動(dòng)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、主動(dòng)嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療、主動(dòng)完善轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。
有相關(guān)研究已經(jīng)證明了總額預(yù)算、結(jié)余留用對(duì)提高緊密型醫(yī)聯(lián)體服務(wù)成效的邏輯關(guān)系，但在筆者看來(lái)，目前緊密型醫(yī)聯(lián)體的總額預(yù)付制的難點(diǎn)仍存在于總額確定、結(jié)余分配和考核評(píng)價(jià)三個(gè)環(huán)節(jié)。
首先，“總額”需科學(xué)合理確定。以往的醫(yī)保后付制是按照統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹨允斩ㄖг瓌t下按項(xiàng)目付費(fèi)，其實(shí)，潛在的，仍然是在“醫(yī)保收入”這個(gè)“總額”下進(jìn)行支付的，此“總額”非彼“總額”。如果醫(yī)保方對(duì)于“總額”的理解不夠深入，簡(jiǎn)單地認(rèn)為“總額”就是根據(jù)區(qū)域(如縣域)所服務(wù)的參保群眾數(shù)量與醫(yī)?；鹑司I資額度，將醫(yī)保基金總額核定后撥付給縣域醫(yī)共體，然后撒手不管，其實(shí)這種行為是在推卸本應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。故專家認(rèn)為應(yīng)分場(chǎng)景確定醫(yī)療費(fèi)用，再打包付費(fèi)給緊密型醫(yī)聯(lián)體。但同時(shí)又存在一個(gè)無(wú)法輕視的問(wèn)題——付費(fèi)單元并非簡(jiǎn)單按照既往歷史平均值，而是如何按照價(jià)值合理確定，這也是學(xué)界的研究方向。
其次，緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位的結(jié)余留用如何分配。醫(yī)聯(lián)體提供服務(wù)往往通需要整合不同層級(jí)、不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，成員單位的資源和管理水平差距較大，一些地區(qū)探索由牽頭單位負(fù)責(zé)內(nèi)部結(jié)余留用分配方案的制定，但據(jù)筆者所知，許多緊密型醫(yī)聯(lián)體并沒有正式的結(jié)余分配方案，若有，也是簡(jiǎn)單采用固定比例分配的方法，難以避免存在牽頭單位既是運(yùn)動(dòng)員又是裁判員的問(wèn)題。
最后，考核評(píng)價(jià)是高效使用醫(yī)?；鸬谋Ｕ戏绞?。打包付費(fèi)并非一包了之、當(dāng)起甩手掌柜，而應(yīng)秉承“誰(shuí)付費(fèi)、誰(shuí)考核”，以達(dá)到醫(yī)?；鸬摹皟r(jià)值購(gòu)買”。有專家建議統(tǒng)一對(duì)成員單位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)含量及健康結(jié)果改善的貢獻(xiàn)度等多方面進(jìn)行考核，難點(diǎn)之處在于如何合理確定評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重。
2.轉(zhuǎn)診優(yōu)惠與基層首診
在患者激勵(lì)方面，各地醫(yī)保政策對(duì)經(jīng)轉(zhuǎn)診的患者在報(bào)銷比例、起付線等方面普遍提供優(yōu)惠，以鼓勵(lì)規(guī)范轉(zhuǎn)診、促進(jìn)分級(jí)診療。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，很多地方探索設(shè)置DRG基礎(chǔ)病組和DIP基礎(chǔ)病組。對(duì)于部分臨床路徑基本統(tǒng)一、入組標(biāo)準(zhǔn)明確、治療難度不高的常見病、多發(fā)病，統(tǒng)一以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格為基準(zhǔn)設(shè)定統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)付費(fèi)杠桿作用，促進(jìn)高水平醫(yī)院改變管理理念和運(yùn)行機(jī)制，由“大小通吃”向疑難重癥治療轉(zhuǎn)型，主動(dòng)向下分流患者。
大部分地區(qū)的基礎(chǔ)病組同病同價(jià)支付政策覆蓋了所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如浙江省;但也有部分地區(qū)的基礎(chǔ)病組同病同價(jià)支付政策主要覆蓋二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不覆蓋一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，如覆蓋基礎(chǔ)病組數(shù)量最多的河南省安陽(yáng)市。
(三)基層健康服務(wù)當(dāng)好參保人的健康管家
分級(jí)診療的服務(wù)鏈條的末端是基層健康管理服務(wù)，而當(dāng)前我國(guó)基層健康管理服務(wù)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為主，家庭醫(yī)生是分級(jí)診療的“守門人”，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是推動(dòng)分級(jí)診療落地的關(guān)鍵抓手。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委于4月23日舉行的新聞發(fā)布會(huì)消息，在基層醫(yī)療服務(wù)上，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)所有地市和縣(市、區(qū))開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，組建超過(guò)48萬(wàn)個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)為慢性病患者、老年人等群體提供健康管理服務(wù)。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所專家研究發(fā)現(xiàn)，在政策覆蓋城市中，近5成建立了基本公衛(wèi)、醫(yī)保和個(gè)人的三方分擔(dān)籌資機(jī)制，1/3的城市采取由基本公衛(wèi)和醫(yī)保兩方分擔(dān)機(jī)制。醫(yī)?；饘?duì)家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)的籌資占到39%，其中醫(yī)?；鹬Ц侗壤罡叩某鞘袨樯虾?，占簽約服務(wù)費(fèi)籌資來(lái)源的85%。
盡管醫(yī)保制度主要保障參保人員的疾病治療費(fèi)用，原則是為疾病付費(fèi)，而健康管理通常非醫(yī)保基金支付，但是醫(yī)保制度在不斷延伸保障的觸角，與健康管理、門診特殊疾病管理等相銜接。
醫(yī)保支付方式促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)際上是醫(yī)保支付充分發(fā)揮戰(zhàn)略購(gòu)買功能，引導(dǎo)有序就診結(jié)構(gòu)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的體現(xiàn)。目前，各地也初步形成了一些促進(jìn)分級(jí)診療的路徑，但仍然面對(duì)許多條件限制，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理模式仍需變革、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力仍有待提高……更不容忽視的是，近年來(lái)三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)量持續(xù)擴(kuò)張，與分級(jí)診療目標(biāo)逆勢(shì)而行。這種擴(kuò)張既反映群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)資源的剛性需求，也暴露了醫(yī)療體系深層次矛盾——當(dāng)醫(yī)保支付引導(dǎo)與醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張兩種力量相向而行時(shí)，單純依靠支付方式改革恐難徹底扭轉(zhuǎn)就醫(yī)慣性。因此，無(wú)論是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，還是推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，都需久久為功。
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