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醫(yī)保監(jiān)管全面升級，大批醫(yī)院已被處理。
近日，中紀委官網發(fā)布《實踐故事丨從“人在跑”轉向“數在算”》，介紹江蘇省淮安市洪澤區(qū)紀委監(jiān)委醫(yī)保大數據監(jiān)管細節(jié)。
文中提到，該區(qū)紀委監(jiān)委持續(xù)深化整治醫(yī)療領域不正之風和腐敗問題，“紀巡審”聯動，大數據信息化賦能，嚴肅查處醫(yī)?；鹗Ч鼙澈蟮摹柏煛L、腐”問題。
此前，該區(qū)紀委監(jiān)委在監(jiān)督中發(fā)現，部分鎮(zhèn)(街)衛(wèi)生院、敬老院舍近求遠安排村居患者及五保老人到異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)民營醫(yī)院就醫(yī)，該醫(yī)院是?？漆t(yī)院，距洪澤城區(qū)40公里左右，醫(yī)療水平、醫(yī)療覆蓋范圍均有限，相較于本地醫(yī)院并無優(yōu)勢，卻吸收了該區(qū)大量病患，明顯存在問題。
該區(qū)紀委監(jiān)委依托職能部門數據平臺，對2015年以來困難群體、本地和異地醫(yī)保報銷、公立醫(yī)院門診及住院等數據進行全面采集，開發(fā)異地就醫(yī)突出問題監(jiān)督模型，設定異常數據篩查比對規(guī)則，對“就醫(yī)、住院頻次”“醫(yī)療、報銷費用”等關鍵數據實時監(jiān)測、自動預警、同頻監(jiān)管。截至目前，已留置3人，移送審查起訴5人。大數據篩查是智能監(jiān)管的主要手段之一。 2024年4月，國家醫(yī)保局召開醫(yī)療機構座談會，首次提出“醫(yī)保數據工作組”的概念，去年國家醫(yī)保局通過大數據模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫(yī)療影像資料、男女檢查項目混用等一系列典型案例。
今年1月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立醫(yī)保數據工作組更好賦能醫(yī)療機構發(fā)展的通知》，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數據工作組實現全面覆蓋。
今年4月25日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，提出推動全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效提升，實現監(jiān)管關口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。
依托大數據手段，以往隱蔽復雜的違法違規(guī)問題也能被接連揪出，醫(yī)療反腐的穿透性也將更為強勁。
目前，國家級、省級醫(yī)保飛檢協同發(fā)力，2025醫(yī)院大檢查正在全面推進。
從近期多地披露的信息來看，已有大批醫(yī)院被處罰，具體包括退回醫(yī)?；鸷屠U納不菲的罰款。
4月28日，重慶醫(yī)保局通報，重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院(方大醫(yī)院)、重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院等7家醫(yī)院。
根據北京日報消息，北京市醫(yī)保局公布4月醫(yī)療機構行政處罰決定，北京京北醫(yī)院等4家醫(yī)療機構因虛構醫(yī)藥服務項目、協助冒名就醫(yī)等違法行為被罰款。此外，市醫(yī)保局還公布了2025年第一季度行政檢查結果，17家醫(yī)療機構在非現場檢查中被判定“不合格”。
從開年以來國家釋放的信號來看，2025年醫(yī)保監(jiān)管的力度只增不減。
4月3日，國家醫(yī)保局等9部門召開工作部署推進會，會上提出要緊盯醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢。
此外，“嚴格醫(yī)?；鸨O(jiān)管”被正式寫入2025年政府工作報告，國務院常務會議也于近期討論《中華人民共和國醫(yī)療保障法(草案)》。
根據新華社報道，會議指出要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，健全監(jiān)督檢查機制，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。
從國家定調到全鏈條治理再到罰款震懾，醫(yī)保監(jiān)管已形成嚴密的檢查大網。且在智能化手段的加持下，監(jiān)管顆粒度全面細化升級，欺詐騙保以及背后相關腐敗終將難以為繼。
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